|
|
|
|
|
 נפגעת בתאונה ונותרה לך נכות לצמיתות? נפגעת בתאונה ונגרמו לך שברים? חברת הביטוח מסרבת לשלם את תגמולי הביטוח המגיעים לך מכוח ביטוח נכות או ביטוח תאונות אישיות? הגעת למקום הנכון.
ביטוח נכות מתאונה
פוליסת ביטוח נכות מתאונה כוללת כיסוי ביטוחי למקרה שהמבוטח עבר תאונה בעקבותיה נותרה לו נכות לצמיתות (קבועה). במסגרת הפוליסה, מתחייבת חברת הביטוח לשלם למבוטח תגמולי ביטוח הנגזרים מסכום הביטוח הנקוב בפוליסה.
לדוג`: אם המבוטח וחברת הביטוח הסכימו כי סכום הביטוח למקרה נכות מתאונה יעמוד על סך של 500,000 ש"ח, אזי במקרה שנגרמה למבוטח נכות צמיתה בשיעור של 20%, הדבר יזכה אותו בתגמולי ביטוח בסך של 100,000 ש"ח.
כפי שיובהר להלן, למרות שהנושא נראה טכני ולכאורה לא דורש דיון ארוך מול חברות הביטוח, במקרים רבים מערימות חברות הביטוח קשיים ואף מודיעות על דחיית תביעת הביטוח שהגיש המבוטח.
חילוקי הדעות בין המבוטח לחברת הביטוח בנושא ביטוח נכות, מתרכזות בעיקר בנושאים הבאים:
- האם נסיבות אירוע הנזק הינן "תאונה" כהגדרתה בפוליסה?
במקרים רבים חברת הביטוח טוענת כי אירוע הנזק בעקבותיו נפצע המבוטח אינו עונה על הגדרת "תאונה" בפוליסה ועל כן דוחה היא את תביעת הביטוח.
דוג` 1: אדם ביטח עצמו בביטוח נכות מתאונה במנורה חברה לביטוח בע"מ. בפוליסה הוגדרה "תאונה" כ"אירוע תאונתי פיזי, חיצוני ובלתי צפוי, המתרחש בתקופת הביטוח וגורם לנכות לצמיתות". לתובע נגרם קרע במיניסקוס, לאחר שסובב את ברכו תוך כדי קימה מישיבה מזרחית לעמידה, בעת ששהה בחוף הים עם בנו. חברת "מנורה" דחתה את תביעת המבוטח בטענה כי הנזק שנגרם למבוטח אינו "תאונה" כהגדרתה בפוליסה. לטענתה, "גורם חיצוני" לא היה מעורב, אלא המבוטח נפגע כתוצאה מאירוע פנימי שהיה בברכו. המבוטח לא וויתר, הגיש תביעה לבית המשפט וזכה. בית המשפט קבע כי לאור הפירוש התכליתי שיש ליתן לפוליסה, הפירוש שיש ליתן למילה "חיצוני" הינו רחב, ולפיו בכל מקום שישנה השפעה חיצונית כלשהי על הפעולה אותה ביצע התובע והיא שגרמה לאירוע התאונתי, יש לפרש את האירוע כאירוע חיצוני הגורם לתאונה.
דוג` 2: המבוטח טען כי במשך שנות עבודתו כנהג משאית ספג פגיעות חוזרות עקב קפיצות וטלטלות במהלך הנהיגה. קפיצות וטלטלות אלה גרמו לו לרטט בעמוד השידרה ובעקבות זאת לנכות צמיתה. חברת הביטוח טענה כי לא מדובר ב"תאונה" כהגדרתה בפוליסה וסירבה לשלם את תגמולי הביטוח. המבוטח פנה לקבלת ייעוץ משפטי והגיש תביעה לבית המשפט. לאחר איבחון ופרשנות של הפוליסה, קיבל בית המשפט את התביעה וחייב את חברת הביטוח לשלם למבוטח את הפיצוי המגיע לו בתוספת שכ"ט עו"ד והוצאות משפט.
- אופן חישוב הפיצוי המגיע למבוטח וגובה תגמולי הביטוח
לעיתים קרובות, מתברר כי גם כאשר חברת הביטוח הכירה בנכות שנגרמה לתובע כנכות שנגרמה עקב תאונה, היא נמנעה מלשלם את מלוא תגמולי הביטוח המגיעים לו, והסתפקה בפיצוי חלקי. גם במקרים אלה, מומלץ לפנות לייעוץ עו"ד העוסק בתביעות ביטוח כדי לברר את סיכוי התביעה והיקפה.
- סוכן הביטוח ו/או חברת הביטוח לא הסבירו למבוטח על תנאי הביטוח ולא ווידאו כי המבוטח הבין את חריגי הפוליסה
במעמד ההצטרפות לביטוח, חותם המבוטח על הצעת ביטוח, אך פעמים רבות הוא לא מקבל הסבר ראוי לתנאי הפוליסה, סייגיה וחריגיה. כך, לדוגמא, בעוד המבוטח הבין כי הוא מצטרף לביטוח אשר יקנה לו פיצוי במקרה של נכות צמיתה מתאונה, בפועל, בדיעבד, טוענת חברת הביטוח כי הפוליסה כוללת כיסוי ביטוחי ל"קטיעת איברים" או "אובדן איברים", ולא כיסוי ביטוח למקרה שנקבעה נכות צמיתה עקב תאונה. כלומר, חברת הביטוח תטען כי רק במקרה של הפרדת האיבר מהגוף מגיע למבוטח פיצוי, כאשר במעמד כריתת חוזה הביטוח, הוטעה המבוטח להבין כי די בכך שתקבע לו נכות כתוצאה מתאונה כדי להיות זכאי לקבל את תגמולי הביטוח.
- האם נותרה, או לא נותרה, נכות צמיתה כתוצאה מהתאונה?
לעיתים קרובות, מתגלים חילוקי דיעות מול חברת הביטוח בנושא גובה הנכות הצמיתה שנותרה למבוטח. במקרה הטוב, טוענת חברת הביטוח כי נותרה נכות צמיתה נמוכה מהנכות לה טוען המבוטח ומקרה הפחות טוב, טוענת חברת הביטוח כי למבוטח כלל לא נותרה נכות צמיתה כתוצאה מהתאונה. גם במקרים מסוג זה, רצוי ומומלץ לפנות לקבלת ייעוץ משפטי. משרדנו עובד עם מיטב המומחים הרפואיים העוסקים בקביעת שיעורי אחוזי נכות לנפגעי תאונות.
ביטוח שברים כתוצאה מתאונה
ביטוח מסוג זה נכלל בדר"כ בפוליסת ביטוח תאונות אישיות. במקרה של שבר שנגרם למבוטח כתוצאה מתאונה, המבוטח יהיה זכאי לקבלת פיצוי כאחוז מסכום הביטוח הנקוב בפוליסה.
לדוג`: אדם הצטרף כמבוטח לביטוח שברים כאשר סכום הביטוח הנקוב בפוליסה הינו 400,000 ש"ח. לימים נגרם למבוטח שבר במרפק היד עקב נפילה מהאופניים. מעיון בפוליסה התברר כי עבור שבר במרפק היד, זכאי התובע לפיצוי בסך של 35% מסכום הביטוח. במקרה זה, יהא על חברת הביטוח לשלם למבוטח פיצוי בסך של 140,000 ש"ח.
הערה כללית וחשובה: תשומת הלב כי, ככלל, תביעת ביטוח מתיישנת בתוך 3 שנים לאחר אירוע הנזק. רק תביעה אשר מוגשת לבית המשפט עוצרת את מירוץ ההתיישנות (תכתובת כזו או אחרת מול חברת הביטוח אין בה כדי לעצור את מירוץ ההתיישנות).
מבוטחים רבים אשר פנו למשרדנו הבינו שדחיית תביעתם על ידי חברת הביטוח היתה שלא כדין וקיבלו את הפיצוי המגיע להם.
המידע המובא במדריך זה הוא בסיסי וראשוני. הייעוץ הקונקרטי יינתן רק לאחר בחינת מלוא נסיבות האירוע הביטוחי. לצורך כך, מומלץ לפנות למשרדנו.
|
|
|
|
|
|
|
|
