ביטוח אובדן כושר עבודה |
 נפגע כושר העבודה שלך כתוצאה ממחלה או פציעה? חברת הביטוח מסרבת לשלם את תגמולי הביטוח? פנה לקבלת ייעוץ משפטי מעו"ד נועם דבוש אשר צבר נסיון רב בתביעות מסוג זה. במקרים רבים חברות הביטוח דוחות את תביעות המבוטחים ללא סיבה מוצדקת והדבר מתברר בבית המשפט. מבוטחים רבים אשר פנו לעו"ד נועם דבוש הבינו שדחיית תביעתם על ידי חברת הביטוח היתה שלא כדין וקיבלו את הפיצוי המגיע להם. ביטוח למקרה של אובדן כושר עבודה נרכש, לרוב, באמצעות פוליסת ביטוח מנהלים אשר הונפקה דרך מקום העבודה או באופן עצמאי. במסגרת סוג ביטוח זה, מתחייבת חברת הביטוח לשלם למבוטח פיצוי חודשי קבוע ומוסכם במקרה שהמבוטח יאבד 75% מכושר העבודה שלו. בתמורה לתשלום דמי ביטוח נוספים, תתחייב חברת הביטוח לשלם למבוטח פיצוי חודשי קבוע גם במקרה שבו המבוטח יאבד שיעור נמוך יותר של כושר העבודה, היינו בין 25% לבין 75%. אדם אשר שילם דמי ביטוח לחברת הביטוח במשך שנים רבות, מצפה כי, במקרה של פציעה או מחלה, חברת הביטוח תעמוד לצידו ותשלם לו בהקדם את תגמולי הביטוח המגיעים לו מכוח חוזה הביטוח, אך מבוטחים רבים אשר איבדו את כושר עבודתם, הבינו מהר מאוד כי פעמים רבות, חברת הביטוח לא עומדות בהתחייבויותיהן, וגם אם הן כן עומדות בהתחייבויותיהן, נאלץ המבוטח לעבור מסכת טרטורים וסחבת קיצונית עד לקבלת תגמולי הביטוח המגיעים לו. במקרה של אובדן כושר עבודה עקב פציעה או מחלה, נדרש המבוטח להודיע בכתב למבטחתו על מקרה הביטוח, ואילו, בהתאם לדין, על חברת הביטוח להודיע למבוטח את עמדתה בתוך 30 ימים מהיום שהמבוטח המציא לרשותה את מלוא המסמכים הנחוצים לבירור חבותה. כידוע, חברות הביטוח לא ממהרות לשלם והן אף מנצלות את כוחן ומשאביהן כדי לנסות להתיש את המבוטח ולגרום לו לסגת ולא להילחם על זכויותיו. לכן, במקרים רבים, הן דוחות תביעות שהגישו מבוטחים בטענות שונות. לרוב מתברר שלא היה לכך בסיס. שיטה זו ידועה בשם "שיטת מצליח". חברות הביטוח מנצלות את החולשה של המבוטח כאשר הוא חולה או פצוע. אם המבוטח לא יילחם על זכויותיו, תחסוך חברת הביטוח את הכסף אשר אמורה היתה לשלם לו. משרד עו"ד נועם דבוש ממליץ למבוטחים לא להתייאש ולא לוותר לחברות הביטוח כאשר הן דוחות את תביעת הביטוח, שכן, לרוב, במסגרת הליך משפטי, חברות הביטוח לא מצליחות להוכיח את טענותיהן. במקרים רבים, נאלצות חברת הביטוח לשלם למבוטח תגמולי ביטוח, בין אם במסגרת פשרה ובין אם במסגרת פסק דין שניתן ע"י בית המשפט. כשמדובר בביטוח "אובדן כושר עבודה", עיקר התביעות אשר נדחות ע"י המבטחות מתבססות על הטענה שהמבוטח הסתיר מידע מהותי וחיוני במועד הצטרפותו לביטוח. טענה נפוצה נוספת, בה עושות שימוש רב חברות הביטוח, הינה הטענה לפיה המבוטח לא איבד את כושר העבודה. זו למעשה טענה הדרושה הוכחה רפואית, שכן רק מומחה רפואי יכול לקבוע אם אדם איבד את כושר העבודה שלו, אם לאו. דחיית תביעת מבוטח בטענה שהסתיר מחברת הביטוח מידע (טענת "אי גילוי") כאשר אדם מבקש לרכוש כיסוי ביטוחי מסוג "אובדן כושר עבודה", לרוב, נדרש הוא לענות על שאלון בנוגע לעברו הרפואי ותשובותיו נרשמות בתצהיר הנקרא "הצהרת בריאות". בהתאם לתשובותיו, שוקלת חברת הביטוח אם לקבל את המבוטח לביטוח, אם לאו. בהתאם לחוק חוזה ביטוח על האדם המבקש להצטרף לביטוח לענות תשובות מלאות וכנות לשאלות שמפנה אליו חברת הביטוח. תשובות המבוטח מועברות למחלקת חיתום בחברת הביטוח, שם למעשה, שוקלים מומחי חברת הביטוח אם לקבל את המבוטח לביטוח ואם כן באילו תנאים ומה גובה דמי הביטוח אשר הוא ידרש לשלם. בנוסף, במעמד כריתת חוזה הביטוח, נדרש המבוטח הפוטנציאלי לחתום על כתב ויתור על סודיות רפואית המאפשר לחברת הביטוח לעיין בתיקו הרפואי במסגרת הבירור אודות מצבו הרפואי. תביעות רבות נדחות על ידי חברת הביטוח בטענה כי, במעמד ההצטרפות לביטוח, המבוטח הסתיר ממנה מידע מהותי וחיוני כאשר לא ענה תשובות מלאות וכנות לשאלות שהופנו אליו. דוגמאות לפסק דין בתחום ביטוח אובדן כושר עבודה פרשת הולינסקי נגד מגדל חברה לביטוח בע"מ – התובע עבר מספר ניתוחים שהובילו לאי כושר עבודה. מגדל חברה לביטוח, אשר ביטחה אותו בביטוח אובדן כושר עבודה, שילמה לו תגמולי ביטוח במשך כשנתיים ואז הפסיקה את התשלום החודשי. נסיונות התובע לקבל את תגמולי הביטוח העלו חרס והוא הגיש תביעה לבית המשפט. בית המשפט קבע כי חברת מגדל הפסיקה לשלם לתובע את תגמולי הביטוח ללא כל טעם אמיתי ושלא כדין וטענתה, כי התובע יכול לעבוד בעבודה אחרת, משוללת כל היגיון ונטענה ללא בסיס עובדתי או משפטי. בית המשפט נזף בחברת מגדל אשר דחתה את תביעת התובע בטרם בדיקתו ע"י מומחים רפואיים מטעמה וכן לא הודיע לתובע באופן רשמי את סיבת דחיית תביעתו. ביום 16.4.13, קיבל בית המשפט את התביעה במלואה, חייב את מגדל חברה לביטוח בסך של 323,450 ש"ח בתוספת ריבית מיוחדת בשיעור המירבי על פי החוק (פי 3 מן הריבית הקבועה בחוק פסיקת ריבית והצמדה). בנוסף, חויבה חברת מגדל לשלם לתובע את הוצאות המשפט וכן שכ"ט עו"ד בסך של 50,000 ש"ח. פרשת בוריאן נגד הפניקס חברה לביטוח בע"מ – עסקינן בתובעת אשר חלתה במחלת טרשת נפוצה. חברת הפניקס דחתה את תביעתה בטענה שהפרה את חובת הגילוי בעת מילוי הצהרת הבריאות. בית המשפט דחה את טענות הפניקס וקיבל את התביעה. בפסק הדין נידונה, בין היתר, השאלה האם למבוטחת מגיעה תוספת פיצוי עבור הפרת חוזה ועוגמת נפש. בית המשפט הכריע בחיוב לשאלה זו ופסק לתובעת תוספת פיצוי בסך של 50,000 ש"ח עבור עוגמת נפש. בית המשפט קבע כי "בהתרחש צרה, נושא המבוטח, בפרט מבוטח בשר ודם, את עיניו אל המבטחת שהיא זו שצריכה לספק לו סעד ומשען (אותם רכש במיטב כספו). תלותו במבטחת מחריפה כאשר לא עומדים לרשותו אמצעים כספיים אחרים". בנוסף, נקבע כי בכך שחברת הפניקס עיכבה את תגמולי הביטוח בכיסה, פעלה היא "בחוסר תום לב והפרה את חוזה הביטוח באופן בוטה, אופורטוניסטי ומתמשך". בנפרד מהפיצוי עבור עוגמת הנפש כאמור, עד כה, שילמה הפניקס לתובעת סך של כ – 350,000 ש"ח הוצאות משפט, שכר טרחת עורך דין והפרשי הצמדה וריבית. המידע המובא במדריך זה הוא בסיסי וראשוני. הייעוץ הקונקרטי יינתן רק לאחר בחינת מלוא נסיבות האירוע הביטוחי. לצורך כך, מומלץ לפנות למשרדנו. |
||