ביטוח תאונות אישיות |
 נפגעת בתאונה ונותרה לך נכות לצמיתות? נפגעת בתאונה ונגרם לך שבר? חברת הביטוח מסרבת לשלם את תגמולי הביטוח המגיעים לך מכוח ביטוח תאונות אישיות? הגעת למקום הנכון. ביטוח תאונות אישיות מורכב, בדרך כלל, מביטוח למקרים בהם נגרם למבוטח שבר, נכות לצמיתות, אשפוז, אובדן כושר עבודה וכן במקרה של מוות כתוצאה מתאונה. הפוליסה תזכה את המבוטח בתגמולי ביטוח אך ורק במקרה שתאונה היא שגרמה לנזקי הגוף, זאת להבדיל מנזק גוף אשר נגרם כתוצאה ממחלה. המושג "תאונה" מוגדר בפוליסה ומקרים שאינם נכללים בהגדרה זו מוחרגים ממנה (יוצאים מן הכלל). הגדרת "תאונה" שונה בכל פוליסה ופוליסה, אך, ככלל, מוגדרת תאונה כ"אירוע תאונתי, פיזי, חיצוני ובלתי צפוי". שופטי בית המשפט דנו רבות בשאלה - מהי "תאונה" אשר תזכה מבוטח בתגמולי ביטוח? המסקנה הכללית היא כי יש לבחור כל מקרה לגופו. ביטוח נכות מתאונה ביטוח נכות מתאונה כולל כיסוי ביטוחי למקרה שהמבוטח נפגע עקב תאונה ובעקבות כך נותרה לו נכות לצמיתות (קבועה). במסגרת הפוליסה, מתחייבת חברת הביטוח לשלם למבוטח תגמולי ביטוח הנגזרים מסכום הביטוח הנקוב בפוליסה. דוגמא: אם המבוטח וחברת הביטוח הסכימו מבעוד מועד כי סכום הביטוח למקרה נכות מתאונה יעמוד על סך של 500,000 ש"ח, אזי במקרה שנגרמה למבוטח נכות צמיתה בשיעור של 20%, הדבר יזכה אותו בתגמולי ביטוח בסך של 100,000 ש"ח. כפי שיובהר להלן, למרות שהנושא נראה טכני ולכאורה לא דורש דיון ארוך מול חברות הביטוח, במקרים רבים מערימות חברות הביטוח קשיים ומסרבות לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח (דוחות את תביעתו). חילוקי דעות בין מבוטח לחברת הביטוח בנושא ביטוח נכות, עולות בעיקר בנושאים הבאים: האם נסיבות אירוע הנזק הינן "תאונה" כהגדרתה בפוליסה? במקרים רבים חברת הביטוח טוענת כי אירוע הנזק בעקבותיו נפצע המבוטח אינו עונה להגדרת "תאונה" בפוליסה ועל כן דוחה היא את תביעת הביטוח. דוגמא 1: אדם ביטח עצמו בביטוח נכות מתאונה במנורה חברה לביטוח בע"מ. בפוליסה הוגדרה "תאונה" כ"אירוע תאונתי פיזי, חיצוני ובלתי צפוי, המתרחש בתקופת הביטוח וגורם לנכות לצמיתות". לתובע נגרם קרע במיניסקוס, לאחר שסובב את ברכו תוך כדי קימה מישיבה מזרחית לעמידה, בעת ששהה בחוף הים עם בנו. חברת "מנורה" דחתה את תביעת המבוטח בטענה כי הנזק שנגרם למבוטח אינו "תאונה" כהגדרתה בפוליסה. לטענתה, "גורם חיצוני" לא היה מעורב, אלא המבוטח נפגע כתוצאה מאירוע פנימי שהיה בברכו. המבוטח לא וויתר, הגיש תביעה לבית המשפט וזכה. בית המשפט קבע כי לאור הפירוש התכליתי שיש ליתן לפוליסה, הפירוש שיש ליתן למילה "חיצוני" הינו רחב, ולפיו בכל מקום שישנה השפעה חיצונית כלשהי על הפעולה אותה ביצע התובע והיא שגרמה לאירוע התאונתי, יש לפרש את האירוע כאירוע חיצוני הגורם לתאונה. בסופו של דבר, בית המשפט חייב את חברת הביטוח לשלם למבוטח את הפיצוי המגיע לו בתוספת שכ"ט עו"ד והוצאות משפט. דוגמא 2: המבוטח טען כי במשך שנות עבודתו כנהג משאית ספג פגיעות חוזרות עקב קפיצות וטלטלות במהלך הנהיגה. קפיצות וטלטלות אלה גרמו לו לרטט בעמוד השידרה ובעקבות כך לנכות צמיתה. חברת הביטוח טענה כי לא מדובר ב"תאונה" כהגדרתה בפוליסה וסירבה לשלם את תגמולי הביטוח. המבוטח פנה לקבלת ייעוץ משפטי והגיש תביעה לבית המשפט. לאחר איבחון ופרשנות של הפוליסה, קיבל בית המשפט את התביעה וחייב את חברת הביטוח לשלם למבוטח את הפיצוי המגיע לו בתוספת שכ"ט עו"ד והוצאות משפט. אופן חישוב הפיצוי המגיע למבוטח וגובה תגמולי הביטוח לעיתים קרובות, גם כאשר חברת הביטוח מכירה בנכות שנגרמה למבוטח כנכות שנגרמה עקב תאונה כהגדרתה בפוליסה, היא נמנעת מלשלם למבוטח את מלוא תגמולי הביטוח המגיעים לו, ומסתפקת בפיצוי חלקי. גם במקרים אלה, מומלץ לפנות לייעוץ עו"ד העוסק בתביעות ביטוח כדי לברר את סיכויי התביעה והיקפה. סוכן הביטוח ו/או חברת הביטוח לא הסבירו למבוטח על תנאי הביטוח ולא ווידאו כי המבוטח הבין את חריגי הפוליסה במעמד ההצטרפות לביטוח, חותם המבוטח על הצעת ביטוח, אך פעמים רבות הוא לא מקבל הסבר ראוי לתנאי הפוליסה, סייגיה וחריגיה. כך, לדוגמא, בעוד המבוטח הבין כי הוא מצטרף לביטוח אשר יקנה לו פיצוי במקרה של נכות צמיתה מתאונה, בפועל, בדיעבד, טוענת חברת הביטוח כי הפוליסה כוללת כיסוי ביטוחי ל"קטיעת איברים" או "אובדן איברים", ולא כיסוי ביטוחי למקרה שנקבעה נכות צמיתה עקב תאונה. כלומר, חברת הביטוח תטען כי רק במקרה של הפרדת האיבר מהגוף מגיע למבוטח פיצוי, כאשר במעמד כריתת חוזה הביטוח, הוטעה המבוטח להבין כי די בכך שתקבע לו נכות צמיתה כתוצאה מתאונה כדי להיות זכאי לקבל את תגמולי הביטוח. האם נותרה, או לא נותרה, נכות צמיתה כתוצאה מהתאונה? לעיתים קרובות, מתגלים חילוקי דיעות מול חברת הביטוח בנושא גובה הנכות הצמיתה שנותרה למבוטח. חברת הביטוח תטען כי נותרה נכות צמיתה נמוכה מהנכות לה טוען המבוטח ובמקרה הפחות טוב, תטען חברת הביטוח כי למבוטח כלל לא נותרה נכות צמיתה כתוצאה מהתאונה. גם במקרים מסוג זה, רצוי ומומלץ לפנות לקבלת ייעוץ משפטי. משרדנו עובד עם מיטב המומחים הרפואיים העוסקים בקביעת אחוזי נכות לנפגעי תאונות. ביטוח שברים כתוצאה מתאונה במקרה של שבר שנגרם למבוטח כתוצאה מתאונה, המבוטח יהיה זכאי לקבלת פיצוי כאחוז מסכום הביטוח הנקוב בפוליסה. דוגמא: אדם הצטרף כמבוטח לביטוח שברים כאשר סכום הביטוח הנקוב בפוליסה הינו 400,000 ש"ח. לימים נגרם למבוטח שבר במרפק היד עקב נפילה מהאופניים. מעיון בפוליסה התברר כי עבור שבר במרפק היד, זכאי התובע לפיצוי בשיעור של 35% מסכום הביטוח. במקרה זה, יהא על חברת הביטוח לשלם למבוטח פיצוי בסך של 140,000 ש"ח. ביטוח אשפוז במקרה של אשפוז של המבוטח בבית חולים כתוצאה מתאונה, המבוטח יהיה זכאי לקבלת פיצוי עבור כל יום אשפוז. סכום הפיצוי עבור כל יום אשפוז נקוב בפוליסה. לעיתים, טוענת חברת הביטוח כי המוסד הרפואי בו אושפז המבוטח אינו עונה על הגדרת "בית חולים" כפי שמופיעה בפוליסה. גם במקרים כאלה רצוי ומומלץ לפנות ליעוץ משפטי מעו"ד העוסק בתחום הביטוח. מוות כתוצאה מתאונה במקרה של מוות של המבוטח כתוצאה מתאונה, המוטב הנקוב בפוליסה יהיה זכאי לקבלת הפיצוי אשר הוסכם מראש. הערה כללית וחשובה: תשומת הלב כי, ככלל, תביעת ביטוח מתיישנת בתוך 3 שנים לאחר אירוע הנזק. רק תביעה אשר מוגשת לבית המשפט עוצרת את מירוץ ההתיישנות (תכתובת, כזו או אחרת, מול חברת הביטוח אין בה כדי לעצור את מירוץ ההתיישנות). מבוטחים רבים אשר פנו למשרדנו הבינו שדחיית תביעתם על ידי חברת הביטוח היתה שלא כדין וקיבלו את הפיצוי המגיע להם. המידע המובא במדריך זה הוא בסיסי וראשוני. ייעוץ קונקרטי יינתן רק לאחר בחינת נסיבות אירוע הנזק, כל מקרה לגופו. |
||