 תביעת ביטוח סיעודי (קשישים המוגבלים בפעולות היומיום)
מבוטחים בביטוח סיעודי וחברת הביטוח מסרבת לשלם? חברת הביטוח הפסיקה לשלם את קיצבת הביטוח הסיעודי? חברת הביטוח מעכבת את תשלום תגמולי הביטוח? הגעתם למקום הנכון.
עו"ד נועם דבוש בעל מומחיות ונסיון מוכח בייצוג קשישים סיעודיים אל מול חברות הביטוח. הישגי המשרד בתחום הביטוח הסיעודי יוצאי דופן ויעידו על כך פסקי דין תקדימיים אשר ניתנו בעקבות ייצוג של עו"ד נועם דבוש. בית המשפט מתח ביקורת חריפה נגד חברות ביטוח לאחר שעו"ד דבוש הוכיח התנהלות חסרת תום לב מצד מבטחת באי תשלום תגמולי ביטוח לקשישים סיעודיים.
מהו ביטוח סיעודי?
מדובר בביטוח אשר, לרוב, רלוונטי, לבני הגיל השלישי (קשישים). מכיוון שהזכויות המוקנות לתושבי ישראל מכוח הביטוח הלאומי אינן מספיקות לאדם סיעודי, תושבים רבים מבטחים עצמם באמצעות חברת ביטוח פרטית, למקרה שיהיו סיעודיים ולא יוכלו לתפקד בכוחות עצמם. רוב תושבי ישראל מבוטחים בביטוח סיעודי באמצעות קופות החולים בהן הם חברים (לדוג`: חברי קופת חולים "מכבי" ו"לאומית" מבוטחים בחברת "כלל בריאות" וחברי קופ"ח "כללית" מבוטחים בחברת "דיקלה"). קשישים אחרים הגדילו לעשות וביטחו עצמם באופן פרטי באמצעות התקשרות ישירה עם חברת ביטוח, או באמצעות סוכן ביטוח.
בפוליסת ביטוח סיעודי מתחייבת חברת הביטוח, בין היתר, לפצות את המבוטח במקרה שלא יוכל לבצע בכוחות עצמו, וללא עזרה של אדם אחר, פעולות בסיסיות יומיומיות או שהוא זקוק להשגחה בשל "תשישות נפש" (לדוג`: אלצהיימר, דמנציה). באם המבוטח מוגבל בלפחות 3 מתוך 6 הפעולות שלהלן, על חברת הביטוח לעמוד בהתחייבויותיה ולשלם לו קצבה חודשית או לשפות אותו בגין התשלום ששילם למוסד סיעודי, ואלה הפעולות: - לקום ולשכב (העברות).
- להתלבש ולהתפשט.
- להתרחץ.
- לאכול ולשתות.
- לשלוט על הסוגרים (שליטה בהפרשות).
- ללכת (ניידות).
במקרים רבים חברות הביטוח לא עומדות בהתחייבויותיהן ולא משלמות למבוטחים את הפיצוי המגיע להם.
קיימים מקרים רבים בהם קשישים נותרים חסרי אונים אל מול התנהלות שרירותית מצד חברות הביטוח. פעמים רבות נוקטות חברות הביטוח "בשיטת מצליח" כאשר הן דוחות תביעות שהגישו מבוטחים קשישים, זאת בתקווה שהקשיש המבוטח ייתייאש ולא יפנה לקבלת ייעוץ משפטי. במקרים כאלה, מומלץ לפנות לעורך דין הבקיא בתחום הביטוח. לאחר טיפול משפטי, במקרים רבים, חוזרות בהן חברות הביטוח מדחיית התביעה או שבית המשפט מחייב אותן בתשלום פיצוי לרבות הוצאות משפט, תוספת ריבית והצמדה ו/או ריבית עונשית ו/או עוגמת נפש.
מה קורה אם אדם יכול לבצע רק חלק מהפעולות? האם גם הוא נחשב לסיעודי?
כפי שהוסבר לעיל, על המבוטח להוכיח שהוא זקוק לעזרה בלפחות 3 פעולות מתוך 6 פעולות היומיום, אך אם המבוטח מוגבל רק ב – 50% מהפעולה?
דוגמא 1: להלביש חולצה, אך לא מכנסיים וגרביים.
דוגמא 2: לרחוץ את פלג הגוף העליון, אך לא את פלג הגוף התחתון.
בהתאם לדין, יכולת ביצוע של 50% מהפעולה שוות ערך לחוסר ביצוע של פעולה שלמה לצורך הגדרת אדם כסיעודי.
במקרה שמבוטח בחברת ביטוח הופך לסיעודי, למשך איזו תקופה תשלם לו חברת הביטוח?
התשובה לשאלה זו טמונה בטיב תנאי הפוליסה ובמצבו הרפואי – תפקודי של המבוטח.
תקופת המצב הסיעודי למרבה הצער, מצבו הרפואי והתפקודי של קשיש בגיל מתקדם אשר הפך לסיעודי, לרוב, לא ישתפר, ולכן הצפייה היא שחברת הביטוח תשלם לו את הקצבה החודשית עד תום התקופה הנקובה בפוליסה. אף על פי כן, במקרים רבים מפסיקה חברת הביטוח את התשלום שהחלה לשלם למבוטח הסיעודי וטוענת כי המבוטח אינו סיעודי עוד. במקרים רבים, מדובר במעשה שרירותי ולא צודק, ולכן מומלץ לא להסס ולפנות באופן מיידי לייעוץ עורך דין הבקיא בתחום הביטוח.
יש לבדוק את תנאי הפוליסה
בשוק הביטוח קיימים סוגים שונים של פוליסות ביטוח, חלקן טובות יותר וחלקן פחות. פוליסה אחת תקנה למבוטח קצבת סיעוד לתקופה של 3 שנים, פוליסה אחרת תקנה למבוטח קצבת סיעוד לתקופה של 5 שנים והפוליסה הטובה יותר תקנה למבוטח קצבת סיעוד לכל החיים. ככלל, ככל שדמי הביטוח החודשיים שהמבוטח משלם גבוהים יותר, תנאי הפוליסה שרכש יהיו טובים יותר.
תוך כמה זמן מתיישנת תביעה לתשלום תגמולי ביטוח מכוח ביטוח סיעודי? ככלל, לפי חוק חוזה ביטוח, תביעת ביטוח תתיישן בחלוף 3 שנים מיום מקרה הביטוח, ולכן, באם חברת הביטוח דוחה שלא בצדק את תביעת הביטוח, מומלץ לא להתמהמה, לפנות לעו"ד בעל נסיון בתחום הביטוח ולהגיש תביעה לבית המשפט מהר ככל האפשר. יובהר, כי רק הגשת תביעה לבית המשפט עוצרת את מירוץ תקופת ההתיישנות, דהיינו התכתבויות כאלה ואחרות בין המבוטח, או עורך דינו, לבין חברת הביטוח אין בהן כדי לעצור את תקופת ההתיישנות. למרות האמור לעיל, מכיוון שעילת התביעה מכוח פוליסת ביטוח סיעודי, הינה עילה מתחדשת, תתאפשר הגשת תביעה לבית המשפט בגין תקופה רטרואקטיבית של 3 שנים. כל מקרה לגופו.
טענות נפוצות של חברות הביטוח בתגובה לתביעות סיעוד
בקרב הציבור רווחת הדעה כי ברגע האמת חברת הביטוח תחפש כל תרוץ אפשרי כדי לסרב לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח המגיעים לו. להלן סקירה קצרה לגבי עיקר טענות חברות הביטוח בתחום הביטוח הסיעודי. חשוב להבהיר שטענות אלה, במקרים רבים, "לא מחזיקות מים" בבית המשפט וחברות הביטוח נאלצות לשלם פיצויים מצטברים ואף עונשיים בשל אי תשלום תגמולי הביטוח במועד.
טענת אי גילוי - תביעות רבות של מבוטחים נדחות על ידי חברות הביטוח בטענה שהמבוטח לא גילה אודות מחלה או ליקוי רפואי אחר שהיה לו לפני שהצטרף לביטוח. חברת הביטוח בעצם טוענת כי, במעמד ההצטרפות לביטוח, המבוטח הסתיר ממנה מידע מעברו הרפואי ולכן לא מגיע לו פיצוי על אף שהפך סיעודי. כאשר מקרה כזה מגיע לפתחי בית המשפט, לרוב מתברר שחברות הביטוח מתקשות להוכיח טענה מסוג זה, זאת גם אם ברשות חברת הביטוח מסמכים רפואיים אשר, לכאורה , מחזקים טענתה להסתרת מידע רפואי, כאמור. לדוגמא, על חברת הביטוח להוכיח כי במועד כריתת חוזה הביטוח היא לא ידעה ולא היה עליה לדעת אודות העבר הרפואי של המבוטח. כמו כן, באם חלפו 3 שנים מהיום שהמבוטח הצטרף לביטוח, על חברת הביטוח להוכיח שהמבוטח הסתיר את עברו הרפואי בכוונת מרמה (מדובר בנטל כבד יחסית). חלק משופטי בתי המשפט בישראל דוגלים בגישה לפיה על כל חברת ביטוח השוקלת לצרף מבוטח פוטנציאלי לביטוח לברר אודות עברו הביטוחי עוד קודם לקבלתו לביטוח, ולא לאחר מכן, דהיינו לא לאחר שקרה מקרה הביטוח והמבוטח נמצא במצוקה בריאותית וכלכלית (לדוגמא, לבדוק את התיק הרפואי של האדם המבקש להצטרף לביטוח או אפילו לבצע בדיקה רפואית על ידי רופא מטעם חברת הביטוח).
טענת היעדר מצב סיעודי - טענה שכיחה נוספת מצד חברות הביטוח הינה כי המבוטח אינו במצב סיעודי כהגדרתו בפוליסה. חברת הביטוח בעצם טוענת כי המבוטח לא מוגבל ב – 3 מתוך 6 פעולות היומיום המפורטות לעיל ולכן לא מגיעים לו תגמולי הביטוח. במקרים רבים, התברר כי דחיית התביעה מסיבה זו אינה מוצדקת, ולכן אם נתקלתם בטענה מסוג זה, מומלץ לפנות ללא היסוס לקבלת ייעוץ משפטי.
עורך דין נועם דבוש בעל ותק ונסיון רב בתביעות נגד חברות ביטוח. במקרה שנתקלתם בסירוב או עיכוב מצד חברת הביטוח, צרו קשר. זה יהיה הצעד הראשון למימוש זכויותיכם.
|
